Влагалищная хирургия

Главной причиной опущения тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата тазового дна. Основными элементами последнего являются связки и фасции, которые оплетают органы малого таза и фиксируют (подвешивают) их к стенкам таза. Это можно сравнить со стропами парашюта. В качестве опоры для связок и фасций выступают мышцы таза и промежность.

На сегодняшний момент не существует единого мнения о причине развития данного заболевания, скорее всего оно, как и большинство патологий имеет многофакторную природу. 

Вместе с тем можно выделить следующие основные причины: 

1. Беременность и роды. В этот период происходит изменение качественного состава тканей тазового дна – они становятся более эластичными и растяжимыми. У части пациентов, к сожалению, восстановления прежних свойств связок и фасций не происходит. С другой стороны, во время родов часть фасций, связок и мышц повреждается. Это особенно актуально в случае осложнённых родов (крупный плод, стремительные роды, эпизиотомия (разрез промежности), использование во время родов акушерских щипцов, вакуума и т.д.).

2. Тяжёлая физическая работа. Здесь развивается процесс аналогичный родам – поддерживающие структуры таза просто не выдерживают нагрузок и рвутся.

3. Хронические запоры, болезни органов дыхания (сопровождающиеся постоянным кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, что также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.

4. Наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин есть такие сопутствующие заболевания как геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.

Недостаточность тазового дня достаточно распространенная патология, так в возрастной группе от 30-40 лет – 50%, после 40 лет более 70 % страдают данными проблемами.

Усугубляется данная патология с наступлением климакса, так как имеет место снижение защитного действие эстрогенов на ткани – ухудшается микроциркуляция  тазового дна, снижается эластичность ткани, тонус мышц промежности

Диагностика 

1. Осмотр (зияющая половая щель, ассиметрия промежности, наличие рубцов)

2. Проба Вальсавы (натуживания)

3. Кашлевая проба с умеренно наполненным мочевым пузырем для диагностики недержания мочи

4. Оценка силы мышц тазового дна (оценка слизистой, тургор задней спайки, тонус промежности, силу сокращения) 

5. Активное выявление жалоб

Симптомы

• Чувство дискомфорта  во влагалище

• Сексуальный контакт сопровождается дискомфортом или  «посторонними» звуками

• Боль, чувство давления , чувство инородного тела во влагалище

• Непроизвольное подтекание мочи при кашле, смехе, чихании

• Запоры или недержание газов

• Затрудненное или наоборот учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Лечение: консервативное или оперативное. Тактика ведения индивидуальна.

Определяющие моменты 

1. Желание пациентки

2. Состояние пациентки, возраст,  длительность заболевания,  репродуктивные планы

3. Клиническая картина и снижение качества жизни пациентки

4. Возможность проведения оперативного вмешательства  (противопоказания к операции, тяжелая экстрагенитальная патология)

5. Проведенные операции в анамнезе на органах малого таза

• Консервативное – имеет место только слабость тазового дна, без травматического повреждения 80%

• Оперативное - имеется травматическое повреждение тазовых структур, 3-4 степень пролапса, отсутствие эффекта от консервативного подхода, реализованная репродуктивная функция терапии 20%

Оперативные методы лечения 

Реконструктивная хирургия по поводу опущения органов малого таза в первую очередь направлена на повышение качества жизни пациентки, что определяет ведущее значение жалоб как показаний к оперативному лечению.

Существуют разные типы операций:  

1. Передняя и задняя кольпорафия. восстановительные операции призваны восстановить целостность тканей и нормальное положение органов без применения каких-либо дополнительных устройств. При этом виде операций необходимо определить точное расположение разрывов связок и фасций и  устранить  имеющиеся дефекты  собственными тканями. Эти операции довольно физиологичны и относительно безопасны. Но дефекты фасций и связок можно «ушить» без применения дополнительных материалов далеко не всегда, также возможны рецидивы. 

2. При рецидивных формах опущения органов малого таза используют операции с применением сетчатых имплантов. При этих операциях производят установку имплантов, замещающих функции разрушенных связок. Чаще всего для этого используются синтетические сетчатые эндопротезы (так называемые «сетки»). После установки такие сетки постепенно прорастают собственными тканями и полноценно выполняют функции искусственных связок и фасций. Но, к сожалению, данные операции тоже имеют ряд недостатков и осложнений, таких как эрозии, выраженный болевой синдром. Также молодой возраст и регулярная половая жизнь являются противопоказаниями к данным типам операций.

3. Слинговые операции, TVT-О, TOT при стрессовом недержании мочи, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи и является "золотым стандартом" лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и устранить гипермобильность уретры и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.