Краснодар
Специализация: эндокринология
Вагинальная атрофия – симптом постменопаузы, характеризующийся эстрогендефицитным состоянием у женщин. Урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов. 27–55% всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией (уга), затрагивающей половую функцию и качество жизни.
В клинической картине урогенитальных расстройств в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с вагинальной атрофией, а также расстройства с мочеиспусканием (цистоуретральная атрофия). Если вазомоторные симптомы проходят со временем, признаки вагинальной атрофии прогрессируют. У 40–57% женщин отмечается сухость влагалища, жжение и зуд, диспареуния, кровотечения, недержание мочи, инфекции органов малого таза.
Стенки влагалища состоят из трех слоев: внутреннего, среднего мышечного и наружного соединительнотканного. Атрофические процессы захватывают мышечные и соединительнотканные структуры, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря. Особенно выражены они в слизистой влагалища, которая состоит из 4 основных слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (митотически активного), промежуточного гликогенсодержащего и поверхностного слущивающегося. Эстрогеновые рецепторы в основном располагаются в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия, пролиферацию влагалищного эпителия. Следствием прекращения пролиферативных процессов являются исчезновение гликогена – питательной среды для лактобактерий, полное выведение лактобацилл, которые играют ключевую роль в предотвращении заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена при условии достаточного количества эстрогенов образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебаний РН от 3,8 до 4,4. Подобный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка утрачивает защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием.
Атрофия слизистой вульвы и влагалища характеризуется истончением, уменьшением вагинальной складчатости, побледнением, наличием петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления, а также происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки, выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез. Как правило, врачи диагностируют вагинальную атрофию на основании сочетания клинических симптомов, визуального осмотра и субъективных жалоб пациентки.
Для диагностики и оценки эффективности лечения вагинальной атрофии необходимо: РН и подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев), мультистероидный профиль крови.
ЭСТРОГЕНЫ
Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Все клинические рекомендации по лечению урогенитальной атрофии сходны в том, что наиболее эффективным методом лечения вагинальной атрофии является локальная гормональная терапия эстрогенами. Для лечения урогенитальной атрофии, сочетающейся с симптомами климактерия, используют системную гормональную терапию. Исследования показали, что локальная терапия устраняет симптомы вагинальной атрофии в 80–90% случаев, а системная терапия – в 75%. Ультранизкие дозы эстрогенсодержащих препаратов обладают выраженным кольпотропным эффектом. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстрогена, дополнительного введения прогестагена не требуется.
Роль дефицита эстрогенов у женщины в патогенезе урогенитальных расстройств в период менопаузы ни у кого не вызывает сомнений. Однако клиническая картина климактерического синдрома характеризуется широкой вариабельностью проявлений, поэтому не все урогенитальные расстройства в перименопаузе и постменопаузе могут быть объяснены недостаточным эффектом эстрогенов. С возрастом у женщин происходит значительное снижение уровня как эстрогенов, так и андрогенов. Так, уровень общего и свободного тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона в 45-летнем возрасте составляет в среднем 45%, в 60-летнем – около 30%, в 70-летнем – 10% от уровня этих гормонов у 20-летних женщин. Дефицит андрогенов, которому у женщин практически не уделяется внимания, оказывает негативное влияние на все органы и системы организма, особенно на половую систему. Применение ультранизких доз локальных эстрогенсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению вагинальной атрофии, не имеет ограничений по возрасту и длительности применения.
АНДРОГЕНЫ
Андрогены у женщин, как и у мужчин, представлены дегидроэпиандростерона сульфатом (ДГЭА-С), дегидроэпиандростероном (ДГЭА), андростендионом, тестостероном и 5α дегидротестостероном (5-α-ДГТ). Однако в отличие от мужчин концентрация первых трех гормонов у женщин выше, чем концентрация двух последних. Секреция андрогенов в надпочечниках регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), в яичниках – лютеинезирующим гормоном (ЛГ). У женщин около 25% андрогенов образуется в яичниках, 25% – в надпочечниках, остальные синтезируются в периферических тканях. После наступления менопаузы основным местом синтеза андрогенов становятся яичники. Циркулирующий в крови тестостерон у женщин функционирует как прогормон, способный к конверсии в 5-α-ДГТ или 17-β-эстрадиол в тканях-мишенях.
Андрогеновые рецепторы широко представлены в головном мозге, в изобилии – в женской мочеполовой системе, хотя влияние андрогенов на состояние влагалища изучено недостаточно. Слизистая оболочка влагалища во время возбуждения выделяет муцин и вагинальный транссудат (эстрогензависимая функция), секреция которых у женщин является андрогензависимой. Известно также, что уровень эстрогенов в крови влияет на экспрессию андрогеновых рецепторов во влагалище: у женщин, получающих препараты эстрогенов, плотность андрогеновых рецепторов оказывается ниже, чем у тех, кто такие препараты не получает. При этом показано, что плотность андрогеновых рецепторов в менопаузе существенно уменьшается. Следовательно, уменьшение плотности андрогеновых рецепторов у женщин в постменопаузе в сочетании с возрастным снижением уровня андрогенов в сыворотке крови у них может быть причиной уменьшения андроген-чувствительности тканей влагалища.
Кроме того, в женской половой системе наряду с эстрогензависимыми эффектами регуляции регионарного кровообращения выявлена андрогензависимая NO-опосредованная вазодилатация. Таким образом, уровень эстрогенов у женщин является основным, но не единственным механизмом, обеспечивающим рост клеток гладкой мускулатуры влагалища, а также регулирующим метаболизм соединительной ткани и синтез оксида азота. При дефиците эстрогенов происходит истончение эпителия влагалища, что делает его восприимчивым к травмам и инфекциям. Однако вагинальный эпителий у женщин, которым вводили тестостерон или ингибиторы ароматазы, также демонстрировал увеличение числа слоев клеток, их толщины и числа митозов.
Андрогены усливают экспрессию NO-синтазы в проксимальном отделе влагалища, что проявляется в облегчении релаксации гладких мышц влагалища. Эстрогены, с другой стороны, снижают активность NO-синтазы и повышают активность L-аргиназы, что может привести к относительному дефициту оксида азота и ослаблению релаксации вагинальной ткани. Таким образом, можно предположить, что при нормальном уровне эстрогенов имеющаяся у женщины диспареуния может быть проявлением дефицита вазомиорелаксирующего влияния андрогенов на мочеполовую систему, мионейроваскулярной недостаточностью и спазмом мышц тазового дна на фоне дефицита андрогенов.
Возрастное снижение уровня андрогенов у женщин коррелирует с развитием симптоматики цистоуретральной и вагинальной атрофии. В мышцах тазового дна и нижних мочевых путях имеется огромное количество андрогеновых рецепторов, что делает эти группы мышц также высокочувствительными к анаболическим эффектам андрогенов у женщин. Несмотря на то, что эстрогензаместительная терапия оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления урогенитальных расстройств, у 30–40% системная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не эффективна, поэтому обычно назначают местную терапию эстриолом, основным биологическим эффектом которого является трофическое воздействие на нижние отделы урогенитального тракта. Однако даже при таком подходе у значительного числа пациенток проблемы сохраняются.
СОВРЕМЕННОЕ ВИДЕНИЕ
Зарубежные и российские исследования показывают, что применение тестостерона в постменопаузе может быть эффективным средством лечения вагинальной атрофии, никтурии, недержания мочи как на фоне системной и локальной ЗГТ, так и без нее. Необходим индивидуальный подход к лечению урогенитальных расстройств, учитывающий разные типы течения пери- и менопаузы. Так, пациентки с клинически и лабораторно (мультистероидный профиль, определяемый масс-спектральным методом) подтвержденным дефицитом андрогенов не должны получать препарат ЗГТ с антиандрогенными свойствами, в связи с тем что ряд жалоб, обусловленных дефицитом эстрогенов, могут только усугубиться. В то время как при сохраненной секреции андрогенов назначение препаратов с андрогенной активностью может привести к нежелательным явлениям андрогенизации: спровоцировать рост волос на лице, прибавку мышечной массы, повысить сальность кожи, чрезмерно повысить либидо. Поэтому при выборе препаратов для лечения урогенитальной атрофии учитываются индивидуальные особенности каждой конкретной пациентки, основываясь на показателях ее гормонального профиля.
Ряд экспериментальных исследований показали эффективность применения андрогенных препаратов –
ДГЭА и тестостерона у пациенток в постменопаузе с сексуальными нарушениями и урогенитальными расстройствами. Андрогенные препараты для лечения вагинальной атрофии применяются в качестве эффективных и безопасных средств в виде трансдермального геля тестостерона пропионата, перорального тестостерона ундеканоата интравагинального геля дегидроэпиандростерона (DHEA) – 0,25% (3,25 мг), 0,5% (6,5 мг) и 10% (13 мг). Крем с 0,5% DHEA оказался самым оптимальным для лечения вагинальной атрофии, он эффективен и существенно не влияет на сывороточный уровень эстрогенов.
Помимо перечисленных выше методов лечения вагинальной атрофии, на сегодняшний день существуют такие, как терапия препаратами эстриола с низкими и ультранизкими дозами (0,3 мг и менее 0,1 мг) в сочетании с лактобактериями, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (оспемифен), а также терапия комбинацией конъюгированных эстрогенов и базедоксифена – селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, известной как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), эффективный в соотношении 20 мг/ 0,625 мг.
Таким образом, местная терапия имеет ряд преимуществ перед системным введением препаратов, позволяет избежать первичного метаболизма в лечении, максимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Учитывая патогенез вагинальной атрофии (дефицит не только эстрогенов, но и андрогенов, влияющих на качество мышечной ткани малого таза, сократительную способность мочевого пузыря) рекомендована также терапия с применением интравагинальных гелей (дегидроэпиандростерона), селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональных методов лечения, а также комбинированных препаратов, содержащих
ультранизкодозированный эстриол и лактобактерин.
Несмотря на то что эффективность лечения высока, не стоит забывать о профилактике заболевания: сохранение регулярной половой жизни очень важно в период менопаузы. При половом акте улучшается циркуляция крови, а семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, способствующие сохранению вагинальной ткани.
Список литературы:
- А.В. Глазунова, С. В. Юренева, д.м.н., профессор. Урогенитальные расстройства в климактерии.Дис. д.м.н., М., 1998.
- С. Ю. Калинченко, С. С. Апетов, Е. А. Греков, Ю. А. Тишова. Влияние женской андрогенной недостаточности и ее коррекции на нарушение мочеиспускания у женщин в постменопаузе.
- И. А. Тюзиков, С. Ю. Калинченко. Дефицит андрогенов у женщин в урогинекологической практике.
ноябрь 2015 г. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна.
