Яндекс.Метрика

Влияние содержимого гидросальпинкса на эффективность программ ЭКО

дымч для статьи.png

На сегодняшний день достоверно известно негативное влияние гидросальпинкса на прогноз цикла ЭКО. Исследованиями показано, что в значительной степени растянутые гидросальпинксы сопряжены с резким снижением эффективности цикла ВРТ (Strandell A и соавт., 1994г). Поэтому факт визуализации гидросальпинкса при трансвагинальном ультразвуковом исследовании предложено считать принципиально важным. Частота наступления беременности у пациенток с видимыми гидросальпинксами была значительно ниже, по сравнению с пациентками у которых в рамках классического трансвагинального УЗИ гидросальпинкс зарегистрировать не удавалось.  Понять и представить механизм стерилизующего влияния гидросальпинкса в условиях менструального цикла с попыткой естественного зачатия беременности не составляет труда. В то время как при проведении программы ЭКО, где транспортная активность трубы не важна, на первый план выходят иные механизмы патологического влияния гидросальпинкса. Показано, что жидкость, вытекающая из опорожняющегося гидросальпинкса в полость матки механически вымывает ранние эмбрионы из полости матки и способна изменять перистальтическую активность матки; возможен окислительный стресс в результате воздействия активных форм кислорода, накапливающихся вследствие дисбаланса окислительных и антиоксидантных систем в поврежденной маточной трубе; нарушается субэндометриальный кровоток; содержимое гидросальпинкса способно моделировать иммунные реакции, например, у женщин с хламидийным поражением маточных труб возникает интенсивный иммунный воспалительный ответ, моделируемый, в частности, белками теплового шока. Считается, что измененный в сторону активации локальный иммунный статус способен нарушить имплантацию, фактически вызывая аутоиммунное отторжение нормально развивающегося эмбриона (Ajonuma LC и соавт., 2002г). В данной связи важно отметить, что антитела к белкам теплового шока хламидии достоверно чаще выявляются у пациенток с гидросальпинксом, чем например пациенток в парах с мужским фактором бесплодия (Spandorfer SD и соавт., 1999г).( http://reproductologist.com/).

Исходя из вышеуказанного, можно предположить, что наиболее логичным вариантом  лечения является сальпингэктомия (но не сальпингонеостомия!), подразумевающая не только прерывание сообщения между расширенной маточной трубой и маткой, но и  прежде всего радикальное удаление  гидросальпинкса, с патологическим содержимым. Удаление маточных труб с гидросальпинксами перед программой ЭКО приводит к резкому повышению частоты беременности – с 10% в среднем с гидросальпинксом до 35– 45% после удаления патологически измененных труб.  Нельзя также не отметить, что выполнение предварительного оперативного лечения до первого ЭКО более экономически и психологически выгодно для пациента, нежели проведение оперативного лечения после проведения одной или нескольких неудачных попыток программ ЭКО.

Оценка фолликулярного резерва с точки зрения получения зрелых ооцитов.

Как известно, физиологическое снижение количества покоящихся фолликулов в яичниках происходит с возрастом, следствие этого- угасание фертильности. Практический интерес для репродуктолога составляют фолликулы, начиная со стадии малых антральных, у которых с помощью экзогенного введения гонадотропинов можно индуцировать рост до доминантного фолликула и получить зрелый ооцит, пригодный для оплодотворения. Кроме сокращения пула потенциальных фолликулов с возрастом, происходит снижение качества ооцитов, вследствие этого и эмбрионов, по нескольким, причинам: неправильное расхождение хромосом в мейозе, в результате дисфункции веретена деления и преждевременным разделением центромеры и усиление апоптоза в гранулезных клетках, и как следствие, нарушение созревания ооцита. Поэтому логично полагать, то необходимо объективно прогнозировать ответ яичников, не давать надежду пациенткам, имеющим авантюрные шансы на беременность при проведении программы ВРТ и своевременно информировать таких женщин о необходимости программы ВРТ с ооцитами донора, подбирать оптимальную тактику индукции овуляции, приоритетом которой должна являться безопасность (у пациенток как со сниженным, так и с чрезмерным ответом), эффективность, стоимость.

Оценка фолликулярного резерва непременно должна прогнозировать получение ооцитов, их возможное количество, качество, а также исход в вероятности наступления беременности по итогу проведения программы ВРТ. Основными критериями оценки фолликулярного резерва являются: определение АМГ в периферической крови (является ранним маркером возрастного снижения фолликулярного резерва, так как отражает количество фолликулов, находящихся на более ранней стадии развития и его уровень, как правило, стабилен на протяжении всего менструального цикла),  оценка уровня эстрадиола (2-4 дни менструального цикла), уровня ФСГ (2-4 дни менструального цикла), подсчет антральных фолликулов, определение уровня ингибина В (2-4 дни менструального цикла). Сомнений нет: необходима грамотная оценка фолликулярного резерва яичников, для более результативного проведения программ ВРТ.

Синдром пустых фолликулов.

Синдром пустых фолликулов (СПФ) впервые был описан Coulam и др. в 1986 г. Этот синдром представляет собой состояние, при котором, после адекватного ответа яичников на стимуляцию, при тщательной аспирации фолликулов не удается получить ооциты. Различают истинный (ИСПФ) и ложный (ЛСПФ) СПФ. ИСПФ расценивают как невозможность получения ооцитов из зрелых фолликулов после стимуляции овуляции при адекватном их приросте и нормальном гормональном профиле на фоне оптимального уровня β-ХГЧ в день аспирации. О ЛСПФ говорят в тех случаях, когда ооциты не удается получить на фоне низкого уровня β-ХГЧ из-за ошибок его введения или низкой биологической активности. Механизм возникновения ИСПФ остается неясным.

Многочисленными исследованиями установлено, что медиана концентрации ХГЧ в сыворотке после п/к введения 250 мкг рекомбинантного ХГЧ составляет 117,1 МЕ/л (колебания: 48–249 МЕ/л), а после в/м введения 5000 МЕ мочевого ХГЧ – 83,6 МЕ/л (колебания: 32–99 МЕ/л). Stevenson and Lashen (2008) на основании обширного обзора данных заключили, что за границу между нормальным и низким уровнем ХГЧ в день ПЯ следует принимать 40 мМЕ/мл. Ndukwe et al. (1996), пытаясь выявить предикторы СПФ, нашли, что во всех случаях СПФ уровень ХГЧ в сыворотке составлял < 10 мМЕ/мл.

Полагают, что СПФ можно объяснить преждевременной овуляцией, плохим ответом яичников, недостаточностью ХГЧ, а при правильном введении триггера  может быть следствием низкой биологической активности последнего, связанной с различиями его всасывания или клиренса, различиями пороговых уровней ХГЧ, вызывающих ответ фолликулов, различиями сроков, за которые ХГЧ индуцирует созревание комплекса ооцит/кумклюс или разным качеством препаратов ХГЧ.

Стандартизации к лечению СПФ не существует. Некоторые авторы, исходя из низкой частоты рецидивных случаев, рекомендуют повторно использовать стандартные циклы ВРТ независимо от протокола лечения, возможно производить замену препаратов для десенситизации гипофиза- агонисты на антагонисты и наоборот, применяется также замена гонадотропина для овариальной стимуляции, возможно сочетание препарата ХГЧ  с агонистом ГнРГ (одновременная с ЛГ индуция выброса ФСГ, тем самым увеличивается число получаемых ооцитов и улучшается их  оплодотворение), удлинение интервала между запуском овуляции (триггер) и времененм пункции (у каждой женщины время созревания ооцита и разрыв фолликула может быть различным, так как после пика ЛГ мейоз возобновляется через 18 часов, а как известно, концентрация ЛГ должна оставаться выше пороговой в течение 14-27 часов (Zelinski-Wooten et al., 1992), то можно предположить, что пункция фолликулов через 34 часа после триггера (по стандарту), приведет у некоторых женщин к отсутствию ооцитов в аспирируемой фолликулярной жидкости.

ИСПФ, безусловно, встречается в рутинной практике каждого репродуктолога. Но полагают, что все же фолликулы при СПФ не пусты, скорее всего ооцит в нем присутствует, но возникают процессы, нарушающие функцию клеток гранулезы, при котором не возобновляется мейотическое созревание ооцитов, не происходит экспансия и дисперсия клеток кумулюса и незрелые комплексы ооцит/кумулюс не поддаются аспирации.

 Альтернативы к классическому ЭКО.

В практике репродуктолога встречаются случаи, когда применение классической схемы  овариальной стимуляции в программе ЭКО не подходит. Целью альтернативных методов лечения является проведение максимально естественого цикла.

Метод ЭКО в естественном цикле похож на метод классического ЭКО с только лишь той разницей, что он проводится без применения препаратов для стимуляции овуляции. Пациентке также назначаются фолликулометрии для выявления роста доминантного фолликула, применяется триггер финального созревания ооцита, проводится пункция яичников и перенос эмбриона.

Существует также ЭКО с мимнимальной стимуляцией, когда применяется небольшое количество стимулирующих препаратов.

Метод естественного цикла ЭКО и ЭКО с минимальной стимуляцией в последнее время становится всё более популярным в качестве альтернативы традиционному методу ЭКО. Эти методы позволяют избежать синдрома гиперстимуляции яичников, удешевляют программу ЭКО, вследствие отсутствия инъекций гонадотропинов, отсутствует риск многоплодной беременности. Недостатком данных методов является снижение возможности беременности по сравнению с классическим ЭКО с использованием овариальной стимуляции. 


Автор: Дымченко Г.Е.

Врач репродуктолог высшей категории

Клиника лечения бесплодия OXY-Center, Краснодар


Специализированное издание для врачей. Журнал ProTest. Выпуск 3, 2016г.
По вопросам подписки обращаться в редакцию журнала. Перепечатка и использование материалов только с разрешения редакции. e-mail: redaktor@city-lab.info


Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 
/stati/patsientam/vliyanie-soderzhimogo-gidrosalpinksa-na-effektivnost-programm-eko/